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Aborto quimico
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Aborto quimico: PILDORA RU-486


ABORTO QUIMICO

1. Comentario al Informe sobre la RU 486 de "Acción Familiar"

1.- Está bien claro que la RU 486 es una píldora abortiva y no anticonceptiva.

2.- El hecho de que una compañía haya cedido la patente de fabricación de un producto  con gran potencial económico sin pedir una contraprestación es altamente indicativo de la  existencia de problemas graves de conciencia en las personas sobre las que ha recaído la  responsabilidad de la toma de decisión. Las compañías, que siguen siempre unas pautas de  comportamiento grupales, suelen escudarse tras el argumento "somos neutros" para  justificar decisiones que conllevan un aumento de los beneficios a pesar de que impliquen  prácticas de toda índole que, llevadas al terreno de lo personal van claramente en contra de  la ética más elemental.

3.- El aborto produce siempre daños psíquicos en las mujeres que lo practican... a menos  que incidan en un psiquismo previamente dañado, que puede ser el caso. Pero aquí  entramos en el terreno de lo individual y hay que considerar cada caso por separado.

4.- El argumento favorable a la RU 486 de la "no naturaleza quirúrgica" del procedimiento  no tiene ningún peso: el "traumatismo" que produce el procedimiento quirúrgico, como todo  hecho que se desarrolla en la realidad tiene un componente muy teñido de "querer llamar la  atención". Piense, por ejemplo, en la cantidad de gente que parece "orgullosa" de haber  sufrido un accidente, se le quemó la cocina o se fracturó un tobillo. Con mucha frecuencia,  el hecho de haber sido intervenido quirúrgicamente produce un efecto (narcisístico) de "ser  el foco de atención".

5.- El verdadero traumatismo con efectos nocivos es siempre psíquico y está ligado a las  representaciones mentales del sujeto, al reflejo de su mundo interno y foco de atención  sobre su propia valoración ante sí mismo y ante los demás.

6.- El hecho de la duración del proceso me parece de suma importancia, y en mi opinión  habría que hacer hincapié en él: la mujer no es que aborte en un momento determinado,  corto en el tiempo, sino que esté abortando durante muchas horas mantiene durante  demasiado tiempo la acción traumática, y es bastante difícil resistir a un agente traumático  mantenido. Hace falta mucha solidez del yo para soportarlo. Esto es lo que hace que  muchas personas, en situaciones complicadas, puedan soportarlas un rato, pero si las  circunstancias duran entran en estados diversos de desestructuración (pánico, actos  inadecuados, imprudencias enormes, etc.) que pueden tener efectos muy lesivos en la  personalidad y pueden dejar muchas secuelas indeseables. Estas secuelas pueden llegar a  ser muy complicadas de resolver, incluso con ayuda especializada.

Conclusiones

La RU 486 no es un medicamento, sino un preparatorio sintético que actúa como  poderosa alternativa al aborto quirúrgico.

Tiene el enorme atractivo a ojos del profano de "eliminar el problema mediante la simple  ingestión de cuatro pastillas sin pasar por el quirófano". Asimismo, consigue salvar el  escollo que plantea el rechazo mayoritario de los médicos en España a practicar el aborto.

Para los promotores de la misma supone un éxito indiscutible, porque convierte un tema  altamente controvertido en algo banal.

Según se deduce de la rigurosidad y la minuciosidad con que se autoriza en los  hospitales franceses, la RU 486 tiene riesgos y contraindicaciones serios en países  industrializados, lo que significa que resulta de extrema peligrosidad en los sanitariamente  subdesarrollados aunque sólo sea por la exigencia de un centro hospitalario como  condición imprescindible para su administración.

Se asegura que la RU 486 disminuye los traumas psíquicos que produce el aborto  quirúrgico a la gestante, lo que implícitamente reconoce que dichos traumas son reales.

Los psiquiatras que aprecian en sus consultas la existencia de tales traumas, consideran  que al no eliminar la causa de los mismos sino solamente cambiar el procedimiento, se  mantendrán los efectos que conlleva el aborto quirúrgico y es posible que aumenten  porque:

-el proceso de expulsión dura un mínimo de 72 horas -la responsabilidad ya no se puede desplazar o compartir, ni siquiera psicológicamente  hacia quien practica el aborto, sino que recae por entero en la mujer que vive en solitario  durante varios días la eliminación paulatina de su feto.

El aborto químico no evita totalmente la posibilidad de ingreso en un quirófano, que se  hace imperativo en el 5% de los casos en que no resulta eficaz. Si se comprueba que la  expulsión del contenido uterino ha sido sólo parcial, se requiere de un legrado.

Desde el punto de vista social la RU 486 resulta peligroso por las siguientes razones:

* poner al alcance de la mujer en situación difícil o límite, un arma de fácil uso e imposible  retroceso. Asímismo pone en manos de terceros la posibilidad de mediante el engaño, la  coacción, el alcohol o la droga, hacer abortar a la mujer sin su consentimiento.

* la secuencia Mifepristona + Prostaglandina, por su eficacia sólo en las primeras 9  semanas del embarazo, obliga a una actuación precipitada e irreversible.

* el hombre, que ha intervenido en la generación, queda totalmente fuera del proceso del  aborto y pierde así cualquier sentido de la responsabilidad.

Si toneladas de cocaína y otras drogas prohibidas cruzan fronteras, entran en los  domicilios y hasta se introducen en las cárceles, es completamente ilusorio presumir que  con estas pequeñas píldoras, a pesar de su control administrativo y burocrático en  hospitales, no se vaya a generar un comercio ilegal de proporciones enormes.

Acción Familiar, que estima la vida humana como un bien superior que nadie tiene  derecho a eliminar en ninguna circunstancia, considera que las conclusiones antedichas  sobre la RU 486 deben ser tenidas en cuenta en cualquier planteamiento ideológico o  filosófico.  _________________________________________________

2. Universidad de Navarra / Departamento de Bioética

EL FARMACÉUTICO EN LA ELABORACION, PROMOCION Y DISPENSACION DE ABORTIVOS.

José López Guzmán

1. INTRODUCCION. Todos los hombres tienen derecho a una información veraz y completa en lo que se  refiere a su salud, más aún cuando de su ausencia se pueden derivar perjuicios en otras  personas. Sin embargo, cuando se estudia el itinerario seguido en la promoción de los  anticonceptivos hormonales y mecánicos, se puede observar cómo la ocultación de datos y  las omisiones premeditadas han sido un factor constante y decisivo en dicho proceso. El  recurso utilizado se ha basado en obviar ciertas palabras o datos y al mismo tiempo crear  nuevos términos de contenido ambiguo para sustituir a los anteriores. Lo más curioso es  que en este "juego" han entrado de lleno no sólo los usuarios, sino también los  profesionales encargados de la salud, como son los médicos y farmacéuticos. En los  siguientes apartados se intentará mostrar el efecto antiimplantatorio de algunos de dichos  preparados y el interés en ocultar ese efecto abortivo mediante omisiones o informaciones  sesgadas. También se hará referencia a la participación del farmacéutico en la elaboración,  dispensación o promoción de las especialidades que tienen como objetivo evitar la  implantación del embrión o su eliminación después de la anidación.

2. LA VERACIDAD: UN DEBER Y UN DERECHO. La veracidad es el hábito de conformar las expresiones exteriores con lo que  interiormente se piensa. Según Ponz, "la veracidad es un deber moral cuyo cumplimiento  afecta a la dimensión social del hombre y facilita la convivencia humana"(1). La forma más  inmediata de faltar a la veracidad es la mentira, y esta es, a su vez, una de las maneras  más claras de manipulación(2). Los eufemismos cuando son utilizados de forma  intencionada para eludir matices que podrían ocasionar algún contratiempo político,  económico o profesional, se convierten en "suaves mentiras". Pero en el caso de que esos  eufemismos se empleen para cambiar opiniones o manipular a otras personas en algún  sentido, dejan de tener el calificativo de suaves y se convierten en auténticas mentiras. En  el caso de los anticonceptivos y abortivos se ha recurrido frecuentemente al uso de  eufemismos, dando lugar a un empleo equívoco de la terminología farmacológica y clínica  que constituye, según López García(3), un verdadero atentado a la más elemental  honradez profesional. Así, inhibidor de la ovulación, interrupción del embarazo, regulador  del ciclo, preparado anovulatorio, ovulistático, estabilizador ovárico natural, intercepción o  contracepción postcoital, son algunos de los términos usados que quizá indiquen algo, pero  que no los definen totalmente. En la promoción de los anticonceptivos se elude, por  razones comerciales, cualquier referencia a sus posibles efectos abortivos o  antiimplantatorios(4). Según Marco esto "implica la violación del derecho de las personas a  ser informadas y el derecho a la libertad de conciencia para vivir de acuerdo con el código  ético elegido"(5). El profesional de la sanidad no debe engañarse a sí mismo ni a los  pacientes, tiene la obligación de utilizar los términos apropiados, correctos y completos,  debe atenerse a detallar todos los efectos secundarios y los mecanismos de acción, así  como aportar todos los datos obtenidos en el proceso de investigación. En ocasiones, y por  distintos motivos, se omiten conscientemente aspectos relacionados con los medicamentos  que son de enorme relevancia y poseen una directa influencia en la salud de los  consumidores. Así, es frecuente que especialidades farmacéuticas que en unos países  llevan adjuntas una serie de advertencias al consumidor, por sus efectos secundarios e  interacciones, en otros, principalmente del Tercer Mundo, sean obviadas(6).

3. EL EMBRION. Para distanciar conceptualmente el aborto de la muerte de un ser humano se ha  introducido la idea de que el embrión no es un individuo humano, más aún, se ha realizado  una clasificación: embrión y preembrión, que todavía puede distanciar más el concepto de  ser y no ser, cuando lo único que les diferencia es su estado de desarrollo. De esta forma,  al encontrarse el embrión humano en una fase particular de su existencia en la que la forma  humana, tal como comúnmente se piensa, todavía no se ha expresado, se cuestiona que su  eliminación sea un atentado a la vida humana(7). Así, "The American College of Obstetrics  and Gynecology" estableció, en 1972, que la concepción comienza con la implantación del  blastocito. Según dicha definición, la eliminación de un embrión antes de implantarse no  constituiría un aborto. También, en este sentido, se pronunció el "Committee on Medical  Aspects of Human Reproduction", en respuesta a una consulta formulada por la  Organización Mundial de la Salud(8). No obstante, las modernas técnicas de investigación  genética han venido a confirmar que el embrión humano es único e irrepetible. Posee un  patrimonio genético distinto del de sus progenitores, aunque con cromosomas provenientes  de ambos. Es autónomo, pero para su crecimiento necesita del organismo de la madre, así  como después de nacer necesitará de sus cuidados para alimentarse y comenzar a  aprender todo aquello que le hará falta para su posterior desarrollo y vida en común. El  farmacéutico, cuando se enfrenta profesionalmente con el aborto, lo hace generalmente a  este nivel, ya que sus preparados van a ir dirigidos a la eliminación del embrión, bien antes  de implantarse o bien en los primeros estadios de su desarrollo.

4. MÉTODOS HABITUALES DE ABORTO FARMACOLOGICO. En primer lugar, es conveniente reseñar que no todos los anticonceptivos actúan de la  misma forma; así, hay unos que tienen únicamente un efecto abortivo, otros que combinan  su acción antiimplantatoria con otros mecanismos y, por último, hay otros que no afectan de  ninguna forma al embrión(9). Dejar estos parámetros claramente establecidos y delimitados  es la primera obligación ética que deben respetar los investigadores cuando desarrollan  dichos principios, los laboratorios farmacéuticos cuando los elaboran, las autoridades  sanitarias cuando los autorizan, los médicos cuando los prescriben, y los farmacéuticos  cuando los dispensan. Los anticonceptivos, además de por su mecanismo de acción,  también se pueden agrupar en función del momento en el que son administrados(10):

1) Los que son suministrados habitualmente (diaria, mensual o anualmente). En este  apartado se encuentran los contraceptivos hormonales, el DIU y la hormona GCh. 2) Los preparados pre o postcoito, que se facilitan cuando se piensa que se ha realizado  un acto sexual en época fértil y sin otra protección. Este grupo se divide a su vez en otros  dos: los suministrados inmediatamente después del coito y los facilitados tardíamente, al  apreciar el retraso menstrual. Partiendo de estos datos conviene detallar el posible efecto  abortivo(11) de algunos de estos preparados:  a) Anticonceptivos hormonales orales(12). Gregory Pincus demostró, en los años  cuarenta, que el pico ovulatorio de la LH en la coneja se inhibía con la inyección de  esteroides naturales. A partir de ese momento comenzó la fase de desarrollo de los  anticonceptivos hormonales. Los primeros preparados contenían elevadas dosis  hormonales, que ocasionaban muchos efectos secundarios. Para subsanar dicho  inconveniente se fue disminuyendo la dosis hormonal sin que por ello se observara una  disminución del efecto anticonceptivo. Esto se atribuyó a que no era la anovulación el único  mecanismo de acción de las píldoras anticonceptivas(13). Así, la U.S. Food and Drug  Administration estableció, en 1969, que eran tres sus efectos sobre el organismo, siendo el  segundo de ellos la modificación del endometrio(14). Otros autores mantienen, no obstante,  que el mecanismo de acción de estos preparados es cuádruple(15):

1) Inhibición de la liberación de LH y FSH a nivel hipotálamico-hipofisario.  2) Alteración de la motilidad de las trompas, los estrógenos la aumentan y los  progestágenos la disminuyen.  3) Modificación en el desarrollo del endometrio.  4) Altera el moco cervical. Los mecanismos indicados en segundo y tercer lugar tienen un  claro efecto antiimplantatorio (abortivo) si van precedidos de la fertilización del óvulo.

Además, se ha demostrado que después de un largo periodo de utilización de estos  preparados hormonales, al suprimir su administración se provocan abortos debido a que el  ovario restablece su funcionamiento inmediatamente, mientras que el endometrio tarda  unos cuatro meses en recuperarse. La mini-píldora esta compuesta por dosis muy bajas de  hormona, 3 a 4 veces menos que las píldoras normales. Se origina un bloqueo de la  ovulación en un 50% de los ciclos(16), y la eficacia contraceptiva se desarrolla a nivel de la  trompa, del endometrio y del cervix uterino. En este sentido, se ha comprobado que las  minipíldoras producen niveles de gonadotropinas casi normales, a veces picos de LH y  ovulaciones, hay secreción de esteroides, alteración del moco cervical y continúan siendo  anticonceptivos al alterar el desarrollo del endometrio y la implantación del embrión(17). Por  su actuación sobre el endometrio se convierten, en ocasiones, en un medio abortivo(18).  Píldora del día antes o píldora del día después: son sólo estrógeno, sólo progestágeno, o  una combinación estro-progesténica(19), que se toma durante pocos días en dosis  elevadas, antes o poco después de una relación que se piensa puede ser fecunda. El  objetivo de esta toma masiva de hormonas es impedir la implantación del óvulo fecundado.  Es conveniente resaltar que, si tras la ingestión de estos compuestos no se elimina el  embrión, se incrementa la probabilidad de que se produzcan malformaciones(20).

b) Dispositivo intrauterino (DIU). Es un dispositivo de forma diversa que se inserta en la  cavidad uterina(21). Tiene un material de soporte -acero, polietileno, plástico, plata- que  puede estar revestido de cobre o contener un progestageno. Su mecanismo de acción es  todavía discutido(22). La razones más aceptadas, en lo que se refiere a su forma de actuar,  son las que afirman que se origina una hipertrofia o necrosis del endometrio que imposibilita  la anidación, una alteración del pH intrauterino por interacción del endometrio con la  composición del anillo, o la alteración en la producción de hormonas(23). Es decir, actúan  esencialmente impidiendo que el embrión anide en el útero, gracias a las alteraciones que  producen en el endometrio(24). También confirma el efecto antiimplantatorio del DIU el  hecho de que sean utilizados, en ocasiones, después del coito, y que se haya encontrado  una relación entre el uso del DIU y el aumento de gestaciones ectópicas(25). En este  sentido, un grupo de investigadores australianos demostraron, en 1982, que en el 25% de  las mujeres portadoras de DIU hay un aumento de EPF (early pregnaci factor), que es una  sustancia inmunosupresora presente ya cuatro horas después de la concepción. De aquí  se deduce fácilmente que existe una gravidez ya iniciada aun con la presencia de la  espiral(26).

c) Inyección trimestral de depósito. Actúa sobre el moco cervical haciéndolo poco  permeable al espermatozoide y también sobre el endometrio, alterándolo e impidiendo la  implantación. La ovulación puede ser inhibida, pero este efecto no es constante(27). Así, se  ha comprobado que no se manifiesta el bloqueo de la ovulación que se produce por medio  de la reducción de la producción de hormonas de la hipófisis (LH y FSH) y del hipotálamo  (GnRh)(28). La más conocida es el Acetato de Medroxiprogesterona, que se administra  cada tres meses en dosis de 150 mg.

d) Implante subcutáneo. Se trata de cápsulas de silicona u otro material afín que se  implantan subcutáneamente, y que contienen microcristales de un progestágeno o de un  estrógeno más un progestágeno de liberación retardada. El implante más difundido es el  Norplant(29), que consta de 6 cápsulas de silicona con un total de 36 mg de levonorgestrel.  Esta hormona se va liberando durante 5 años(30). Actúa mediante un mecanismo similar al  de la inyección de depósito, alterando la estructura y el trofismo del endometrio(31), y  logrando que el producto de la concepción no llegue a implantarse y se produzca un  microaborto. Existen otros preparados que son directamente, y sin ninguna duda, abortivos,  como por ejemplo(32):

a) Mifepristona(33). La RU-486 es un 19 noresteroide que interactúa con el receptor  glucocorticoide y con el receptor de la progesterona, produciendo un aborto químico al  bloquear la acción de la progesterona, que es una hormona necesaria para la anidación y  desarrollo del embarazo(34). Tiene un claro efecto abortivo(35), ya que, tras su  administración después de la implantación, se origina una lesión en el endotelio vascular  con un incremento en la producción de prostaglandinas, descamación de la mucosa uterina  y aumento de la contractilidad del miometrio, que provocan un desprendimiento placentario  y una disminución de la betagonadotrofina coriónica, que tiene un efecto luteolítico  irreversible(36). La RU-486 no causa aborto en el 100% de los casos debido a que el  fármaco no llega a alcanzar niveles hemáticos suficientes para antagonizar la progesterona  en circulación. El efecto contraceptivo se verifica con mayor frecuencia en la primera fase  de la gravidez, cuando el nivel de progesterona es todavía bajo. Administrada a mujeres  dentro de los 10 primeros días de la falta con niveles elevados de GCh, progesterona y  estrógenos, sugestivos de embarazo, produjo aborto en el 85% de los casos, con dosis  entre 400 mg (100 x 4 días) y 800 mg (400 x 2 días)(37). A partir de día 49 de haberse  efectuado la concepción, la placenta produce una elevada cantidad de progesterona que  no puede ser antagonizada por la RU-486(38).  b) Prostaglandinas. Las prostaglandinas que ejercen un efecto sobre la musculatura  uterina son la E y la F(39). Entre ellas, cabe destacar el Misoprostol, que es una  prostaglandina que provoca contracciones y pulsaciones en el útero, originando de esta  forma la expulsión del nuevo ser. Este principio fue incluido en el arsenal farmacológico por  sus propiedades beneficiosas en el tratamiento de la úlcera péptica, pero en algunas zonas,  como Brasil, ha sido utilizada frecuentemente como abortivo, por la razón antes  señalada(40).  c) Vacuna anti Gch. Son muy variados los métodos inmunológicos ensayados para la  regulación de la fecundidad, uno de ellos es la vacuna anti Gch(41). La GCh es la  gonadotrofina coriónica humana. Esta hormona es la señal que el embrión en desarrollo le  envía al útero para que este mantenga el crecimiento necesario durante los primeros meses  de embarazo, de esta manera el embrión puede implantarse y desarrollarse en él. Si los  niveles de GCh bajan durante las 6-10 primeras semanas, el nuevo ser moriría y sería  despedido de la cavidad uterina, produciéndose un aborto temprano(42).

5. FARMACÉUTICO Y ABORTO. En torno a la anticoncepción es importante que el farmacéutico reflexione sobre las  siguientes cuestiones:

a. El farmacéutico en su faceta de investigador, educador o dispensador, debe procurar,  en todo momento, delimitar convenientemente los términos que utiliza, intentando no omitir  ni añadir nada que afecte a la percepción de la verdad. En este sentido, es una falta ética  ocultar o negar que ciertos anticonceptivos se comportan como antiimplantatorios(43). El  farmacéutico tiene unas obligaciones consigo mismo, con su profesión y con la sociedad.  En relación con este último aspecto, hay que destacar la importancia que adquiere la  veracidad en la información, debido a que la profesión farmacéutica está dirigida a proteger  dos valores de máxima relevancia como son la salud y la vida(44).

b. El profesional no debe tener unicamente una visión cientifista de su cometido y no  puede conformarse con conocer la composición de las especialidades o sus puntuales  efectos secundarios. El farmacéutico debe saber que los distintos métodos anticonceptivos  no son neutros(45) y afectan al nivel biológico(46) y psicológico del usuario, y que además  pueden llegar a tener consecuencias negativas para el conjunto de la existencia, tanto de la  persona como de la pareja(47). Boiardi mantiene que la seguridad anticonceptiva es sólo  un aspecto del problema, ya que es necesario también definir las leyes biológicas, la  integridad de las correlaciones neuro-endocrinas que hay que respetar, la autenticidad del  amor humano que debe salvaguardarse, y el valor de la persona, en su total dimensión(48).  Uno de los riesgos de la planificación contraceptiva radica en caer en el error de convertir a  la persona en un simple número(49) dentro de un programa de acción.

c. La información sobre técnicas anticonceptivas nunca debe ir separada de la educación  sobre la sexualidad y el amor. En caso contrario, se estaría traicionando al hombre, ya que  el acto sexual no es un hecho aislado del resto de la vida(50). Ultimamente es frecuente  encontrar en la literatura profesional referencias a la contribución esencial de los  farmacéuticos a los programas de planificación familiar(51), abriéndose de esta forma  nuevos horizontes en el campo de la fertilidad(52). Es lamentable que, en ocasiones, el  farmacéutico se inhiba del compromiso que tiene ante la sociedad de informar y educar,  convirtiéndose de esa forma en un simple suministrador de especialidades  farmacéuticas(53). En el aspecto tratado en este trabajo, el de la anticoncepción, la  irresponsabilidad de los farmacéuticos ha sido tan manifiesta que ha dado lugar a que se  realice un añadido al Código Penal, debido a la exorbitada venta que se realizaba sin  prescripción facultativa(54).

d. Debe haber un conocimiento de lo establecido legalmente sobre la anticoncepción y el  aborto(55), tanto desde el plano social como desde el profesional, pero dicha visión no  puede quedar asépticamente separada del necesario enjuiciamiento moral(56). En este  sentido, es evidente el cambio de posicionamiento legal que se ha producido en los últimos  años con respecto a la anticoncepción, que ha pasado de un sistema de tutela jurídica de la  prohibición de la propaganda anticonceptiva, a una situación de total inhibición o hasta  incluso promoción(57). Así, el Código Penal Español pasó, en pocos años, de castigar(58)  a los que fabricaban, ofrecían en venta o anunciaban medicamentos, sustancias, objetos,  instrumentos, medios o procedimientos capaces de evitar la procreación, a no hacerlo(59).

e. Moralmente, el farmacéutico puede inhibirse de la investigación, promoción o  dispensación(60) de aquellos preparados que no estén dirigidos a prevenir o curar  enfermedades, cuando su participación en dichos actos pueda entrar en conflicto con su  conciencia(61). En el caso de los preparados antiimplantatorios, no hay duda de que el fin  perseguido es la expulsión del embrión y, por lo tanto, la eliminación de un nuevo ser(62).  En palabras de Sgreccia, el farmacéutico "puede oponerse a vender aquellos fármacos  que, por su composición, no pueden ser usados más que de un modo ilícito y dañoso,  según la propia conciencia"(63).

f. Los casos de conflicto entre el farmacéutico y su conciencia deben ser solventados  mediante una participación activa del profesional. Cuando el farmacéutico se niega a  participar en la investigación o promoción de un determinado preparado, no debe  esconderse en su silencio, sino que tiene que ser coherente y exponer las razones que  motivan su conducta. Más aún, tiene que proponer alternativas válidas a lo que él cree  ilícito(64).  ........................ 1 Ponz F. Derechos y deberes respecto a la verdad. En: López Moratalla, N. et al. Deontología Bioló-  gica. Pamplona: Facultad de Ciencias de la Universidad de Navarra, 1987, 118.  2 Ayllón JR. En torno al hombre. Madrid: Rialp, 1992, 105-106.  3 López García G. Contraceptivos orales... op. cit. p.14.  4 Marshall RG, Ratner H. Oral Contraceptives: The Medical evidence for covert abortion. Part II. A.L.L.  About Issues, 1986; Nov-Dec.: 8.  5 Marco Bach FJ. Anticonceptivos o métodos artificiales de regulación de la fertilidad. Medicina y  Ética, 1993; 4: 53.  6 Silverman M, Lydecker M, Lee PR. Bad Medicine. California: Stanford University Press, 1992; 40.  7 Di Pietro ML, Sgreccia E. La contragestazione ovvero l'aborto nascosto. Medicina e Morale, 1988; 1:  19-23.  8 Tatum HJ, Connell EB. A decade of intrauterine contraception: 1976 to 1986. Fertility and Sterility,  1986; 46 (2): 186.  9 Hay que reseñar que no siempre se encuentra netamente definida la distinción entre el efecto  abortivo y anticonceptivo de un determinado principio o especialidad. Véase Noonan JT.  Contraception. En: Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press, 1978; Y: 205. 10 Di Pietro ML, Sgreccia E. La contragestazione ovvero l'aborto nascosto. Medicina e Morale, 1988;  1: 8-9.  11 Ver Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. Pamplona: Eunsa, 1989; II: 694. En  dicho texto se aporta un cuadro en el que se reseñan los mecanismos de acción anticonceptiva de  las principales formas de anticoncepción hormonal. En este sentido, se indica, por ejemplo, cómo  las formas combinadas actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación, mientras que el gestágeno  en cápsulas de silicona o las formas postcoitales tienen una escasa incidencia en la ovulación.  12 Aunque se ha discutido mucho sobre el efecto de estos preparados sobre el endometrio, hay que  señalar que esa es una realidad reconocida incluso por los propios laboratorios fabricantes.  Wyeth-Orfi, en el prospecto de la especialidad Minulet, especifica textualmente "y se producen  modificaciones en el endometrio que reducen la posibilidad de implantación del óvulo. De esta  manera, mediante un triple mecanismo de acción, se produce una protección efectiva frente al  embarazo". No obstante, otro laboratorio que comercializa una especialidad con idéntica  composición que la anterior no incluye en el prospecto ninguna referencia a esas otras vías.  ¿Olvido?, ¿duda? el derecho a la información que tienen todos los pacientes exige que la  información sea clara, concreta y veraz.  13 Estudios de Grenhill, Starup y Visfeldt demostraron que un 7% de casos eran compatibles con el  fenómeno ovulatorio. Ver Boiardi G. Aspetti etici della contraccezione ormonale e meccanica.  Medicina e Morale, 1984; 34: 54.  14 Marshall RG, Ratner H. Oral contraceptives: The medical evidence for covert abortion. A.L.L. About  Issues, 1986; October: 10.  15 Marco Bach FJ. Anticonceptivos o métodos artificiales. Medicina y Ética, 1993; 4: 63. Jiménez  Vargas J; López García G. Aborto y Contraceptivos (2¬ ed.), EUNSA, Pamplona, 1979; 95-103.  López García G. Contraceptivos hormonales: Mesa redonda sobre anticonceptivos (Patrocinada por  Lab. Morrith), 1973. Navarreta V. La contraccezione e i dispositivi intrauterini: meccanismo di azione  ed effetti fisici. En: La procreazione responsabile. Fondamenti filosofici, scientifici, teologici; nþ6.  Roma: Universita Lateranense, 1984; 22.  16 Boiardi G. Aspetti etici della contraccezione ormonale e meccanica. Medicina y Morale, 1984; 34:  53.  17 Marco Bach, FJ. Anticonceptivos o métodos artificiales de regulación de la fertilidad. Medicina y  Ética, 1993; 4: 64.  18 Navarretta V. La contraccezione e i dispositivi intrauterini: meccanismo di azione ed effetti fisici. En:  La procreazione responsabile. Fondamenti filosofici, scientifici, teologici. Roma: Pontificia  UniversitÓ Lateranense, 1984; 6: 7.  19 La asociación es lo que se prefiere en la actualidad. Cantidades determinadas de etinilestradiol y  norgestrel, administradas dentro de las 72 horas post-coito, repitiendo la misma dosis 12 horas  después. Ver Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. Pamplona: Eunsa, 1989; II:  694.  20 Marco Bach J. Métodos artificiales de regulación de la fertilidad humana. Cuadernos de Bioética,  1991; 6: 38.  21 Es ampliamente utilizado desde 1909. En 1989 se estimaba que eran más de 60 millones las  mujeres que lo usaban. Véase Cole EM. Intrauterine Devices. JAMA, 1989; 261 (14): 2127-2130. 22  Chartier M, Cordier O, Cordier P, Ledoux M, Ledoux MM. Le couple et la limitation des naissances.  Réflexions et informations sur la contraception. París: P Lethielleux, 1966;55.  23 García CR, Pincus G. Hormonal Inhibition of Ovulation. En: Calderone MS. Manual of Contraceptive  Practice. Baltimore: Williams & Wilkins, 1964, 258.  24 Moretti JM, Dinechin O. El desafío genético. Manipulaciones, diagnóstico precoz, inseminación,  contracepción. Barcelona: Herder, 1985, 140.  25 Basso DM. Nacer y morir con dignidad. Buenos Aires: Consorcio de Médicos Católicos, 1989,  352-358. Tatum HJ, Connell EB. A decade of intrauterine contraception: 1976 to 1986. Fertility and  Sterility, 1986; 46 (2): 185.  26 Di Pietro ML, Sgreccia E. La contragestazione ovvero l'aborto nascosto. Medicina e Morale, 1988; 1:  12-13.  27 Navarreta V. La contraccezione e i dispositivi intrauterini: meccanismo di azione ed effetti fisici. En:  La procreazione responsabile. Fondamenti filosofici, scientifici, teologici. Roma: Pontificia  UniversitÓ Lateranense, 1984; 6: 9.  28 Di Pietro ML, Sgreccia E. La contragestazione ovvero l'aborto nascosto. Medicina e Morale, 1988; 1:  10.  29 También hay que reseñar que han sido numerosas las quejas que se han suscitado sobre el  Norplant. Véase Darney PD, Klaisle CM, Walker DM, Ghadially R. The importance of proper insertion  of Norplant contraceptive implants. The Journal of Family Practice, 1992; 34 (5): 545-546. 30 Baird  AT, Glasier AF. Hormonal contraception. The New England Journal of Medicine, 1993; 328: 1546.  31 Navarreta V. La contraccezione e i dispositivi intrauterini: meccanismo di azione ed effetti fisici. En:  La procreazione responsabile. Fondamenti filosofici, scientifici, teologici. Roma: Pontificia  UniversitÓ Lateranense, 1984; 6: 10.  32 También se pueden incluir en este apartado las soluciones de cloruro sódico al 20%, ya que serían  elaboradas por los farmacéuticos de los servicios hospitalarios. Véase Severyn KM. Abortifacient  Drugs and Devices: Medical and Moral Dilemmas. Linacre Quarterly, 1990; 57 (3): 52.  33 La mifepristona no está comercializada en España, aunque son frecuentes las manifestaciones  solicitando que se incorpore dicha especialidad a nuestro arsenal terapéutico. Una propuesta en  este sentido se realizó en la Jornada que se celebró en Madrid sobre "Maternidad e interrupción  voluntaria de la gestación" organizada por la Secretaría de la mujer para la Defensa de la Sanidad  Pública, en colaboración con el Instituto de la Mujer, la Sociedad de Sexología de Madrid y la  Federación de Planificación Familiar, en JANO, 1993; 1040: 26. También la Ministra de Cultura,  Carmen Alborch, ha firmado un manifiesto, junto a otras 3.000 personalidades de distintos sectores  sociales y sanitarios, apoyando la distribución en España de la píldora abortiva. En: Las Provincias,  24 enero de 1994, 57.  34 Marco Bach J. Métodos artificiales de regulación de la fertilidad humana. Cuadernos de Bioética,  1991; 6: 38.  35 Sobre aspectos sicológicos y económicos generados por el aborto quirúgico y farmacológico, véase  Macrow PJ. Political, Economic and Ethical Aspects of use of medical abortifacients.  PharmacoEconomics, 1994; 5 (4): 269-273.  36 Tejerizo López LC, Lanchares Pérez JL. Contracepción postcoital precoz y tardía. Información  Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, 1993; 6: 162.  37 Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. Pamplona: Eunsa, 1989; II: 688.  38 Di Pietro ML, Sgreccia E. La contragestazione ovvero l'aborto nascosto. Medicina e Morale, 1987; 1:  17-18.  39 Severyn KM. Abortifacient Drugs and Devices: Medical and Moral Dilemmas. Linacre Quarterly,  1990; 57 (3): 53.  40 Macrow PJ. Political, Economic and Ethical Aspects of use of medical abortifacients.  PharmacoEconomics, 1994; 5 (4): 271.  41 Spieler J. Mise au point de méthodes immunologiques de régulation de la fécondité. Bulletin de  l'Organisation mondiale de la santé, 1988; 66 (2): 171-175. 42 Boletín Informativo de Human Life  International, 1994;49:7.  43 Es curioso cómo no se habla directamente del efecto abortivo de los anticonceptivos, aunque se  admita indirecta y solapadamente. Véase Tejerizo López LC, Lanchares Pérez JL. Contracepción  postcoital precoz y tardía. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, 1993;6:157-164.  44 Además, uno de dichos derechos está amparado por el art. 15 CE, y el otro tutelado por el art. 43  CE.  45 En este sentido hay que señalar que durante mucho tiempo se mantuvo la idea de la "amoralidad de  la ciencia". Después de los acontecimientos perpetrados por la Alemania nazi los científicos se  empezaron a cuestionar ciertos principios éticos, e intentaron dar una justificación moral a su  investigación. Ver Sidel VW, Sidel M. Biomedical science and war. En: Reich, WT. Encyclopedia of  Bioethics. New York: The Free Press, 1987;4:1699. Boardi afirma que aunque la ciencia fuera  neutra, el hombre de ciencia no lo es; por ello, debe buscar y acercarse a la verdad y no alejarse de  la misma. Véase Boiardi G. Aspetti etici della contraccezione ormonale e meccanica. Fondamenti  filosofici, scientifici, teologici. Medicina e Morale, 1984; 34: 47.  46 A este respecto, son claras las recomendaciones de la OMS sobre los efectos secundarios de los  contraceptivos hormonales, proponiendo un reconocimiento médico previo, una limitación de su uso  a partir de los 35 años, y la realización de pausas de al menos un mes cada tres meses. Véase  Marco Bach J. Métodos artificiales de regulación de la fertilidad humana. Cuadernos de Bioética,  1991; 6: 35-36.  47 Moretti JM, Dinechin O. El desafío genético. Manipulaciones, diagnóstico precoz, inseminación,  contracepción. Barcelona: Herder, 1985; 149.  48 Boiardi G. Aspetti etici della contraccezione ormonale e meccanica. Medicina e Morale, 1984; 34:  47-48.  49 Shivanandan M. Personhood, Contraception and Population Control. The Linacre Quarterly 1994; 3:  41.  50 Rodriguez Luño mantiene que el procedimiento anticonceptivo se introduce en la dinámica interna e  inmanente de la sexualidad. Véase Rodriguez Luño A. Differenza morale de antropologica fra la  contraccezione e la continenza periodica. En: La procreazione responsabile. Fondamenti filosofici,  scientifici, teologici. Roma: UniversitÓ Lateranense, 1984; 7.  51 Population Reports,1989; J: 37. En: Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud  1990;10:290-291.  52 Pérez M¬ T. Control de la fertilidad. Introducción: el consejo farmacéutico. El Farmacéutico, 1995;  152: 64.  53 Con respecto a este punto, hay que reseñar que tampoco se puede aprobar que los farmacéuticos  amonesten publicamente a sus clientes, ya que en ese caso se estaría vulnerando el derecho a su  intimidad. Esas situaciones "conflictivas" deben ser resueltas con respeto y discreción. Véase  Lowenthal W. Ethical dilemmas in Pharmacy. Journal of medical ethics, 1988; 14: 31.  54 El art. 343 del CP de 1973 (BOE, 12.XII.1973) que dispone que "los que expedieren medicamentos  sin cumplir las formalidades legales o reglamentarias serán castigados con las penas de prisión  mayor y multa de 5.000 a 250.000 pesetas", se modifica en el CP de 1978 (BOE, 11.X.1978) de la  siguiente forma: "los que expendieren medicamentos de cualquier clase o medios anticonceptivos  sin cumplir las formalidades legales o reglamentarias serán castigados con las penas de arresto  mayor y multa de 20.000 a 100.000 pesetas".  55 Véase Martínez -Pereda Rodríguez JM. La responsabilidad penal del médico y del sanitario. Madrid:  Colex, 1994; 561-586.  56 El farmacéutico se va a encontrar frecuentemente implicado en la controversia moral/legal del aborto  o de aquellos productos o especialidades que pueden convertirse en abortivos. Véase Cowen DL.  Pharmacy. En: Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press, 1978; 3: 1213.  57 Mongillo D. Rifessioni morali sulla libera e legalizzata vendita dei contraccettivi. En: Angelini F.  Medicina e Morale 1971; 4: 53.  58 El art. 416 del CP de 1973 ( BOE de 12 de diciembre de 1973), reseña que serán castigados los  que con relación a medicamentos, sustancias, objetos, instrumentos, aparatos, medios o  procedimientos capaces de provocar o facilitar el aborto o de evitar la procreación realicen  cualquiera de los actos siguientes: ... 4þ La divulgación en cualquier forma que se realizare de los  destinados a evitar la procreación, así como su exposición pública y ofrecimiento en venta ; 5þ  Cualquier género de propaganda anticonceptiva.  59 En 1978 se modificó el art. 416 del CP de 1973 suprimiendo lo referente a "evitar la procreación"  del párrafo primero y los apartados 4þ y 5þ (Ley de 7. X. 78, nþ 45). En Decreto de 1978 (Real  Decreto de 15.XII.78, nþ 3033, que desarrolla la Ley 45/78) quedaron determinadas las  características de la expedición y publicidad de anticonceptivos. 60 En este sentido, es conveniente señalar que a partir de 1957, año en que la FDA aprobó la píldora  como contraceptivo, cambió la definición de medicamento. Hasta entonces se consideraba  medicamento todo producto que sirviera para diagnosticar, prevenir, curar o aliviar una enfermedad.  A partir de 1957, se establece que también será medicamento aquel que modifique una función. Ver  Alvarez de la Vega F. Ética de la dispensación de contraceptivos. El Monitor de la Farmacia y la  Terapéutica 1989; 2206: 194-195 y Melgar Riol J. Objeción de conciencia y farmacia. Cuadernos de  Bioética, 1993; 14: 40. Muchos países han adoptado esta definición, este es el caso de España que  la recoge en la Ley del Medicamento.  61 No obstante hay quien opina que la libertad de conciencia del farmacéutico debe ceder ante  cualquier solicitud del paciente. Así, Mendez afirma que cuando solicitan al farmacéutico un  anticonceptivo o consejo sobre contracepción no debe "ignorar que le son formulados en su  condición de sanitario, con el único propósito de que informe sobre unas materias que le competen y  en la certeza de que si deseasen un consejo filosófico, moral o religioso se habrían dirigido a otras  personas y no a una Farmacia". Véase Mendez Carpe F. Modernos sistemas de contracepción.  Informativo Farmacéutico 1985; 167:52.  62 Distintas asociaciones han propuesto modelos para asegurar la objeción de conciencia de los  farmacéuticos. Así, Pharmacists for Life ha elaborado el Model Pharmacist's Conscience Clause, y  The Center for the Rights of the Terminally Ill la Resolution to Protect the Rights of Conscience of  Health Care Personnel. Véase Severyn KM. Abortifacient Drugs and Devices: Medical and Moral  Dilemmas. Linacre Quarterly, 1990; 57 (3): 61-62.  63 Sgreccia E. Dispensazione al pubblico dei mezzi contraccettivi e/o abortivi. Medicina e Morale,  1989; 39:746.  64 Como por ejemplo, la promoción del estilo de vida de los métodos naturales. Véase Vaitoska G. For  Men of Our Time... Linacre Quarterly, 1994; 61 (4): 37-47.  _________________________________________________

3. Universidad de Navarra / Departamento de Bioética

LAS PÍLDORAS CONTRACEPTIVAS MODERNAS ¿INCLUYEN EN SU MECANISMO DE ACCIÓN UN EFECTO ABORTIFACIENTE?  Gonzalo Herranz, 1994

1. La cuestión principal sobre la que se pregunta es la siguiente: si los mecanismos de  acción de los contraceptivos orales (píldoras 'contraceptivas') modernos implican un efecto  abortivo precoz.

2. Los contraceptivos orales modernos más usuales se caracterizan por presentar un  contenido muy bajo de estrógenos sintéticos, a fin de evitar el conjunto de efectos  indeseables, debidos a su elevado contenido en estrógenos, propio de los contraceptivos  orales usados en los primeros años de contracepción oral. (Por contraste, las píldoras del  día después contienen cantidades muy elevadas de hormonas).

3. La revisión de la bibliografía médica, publicada en el último decenio, no proporciona  demasiados datos sobre el tema. A diferencia de lo que ocurre con otros aspectos de la  farmacodinámica de los contraceptivos orales, sobre los que abundan los trabajos de  investigación muy detallados y precisos (acerca de, por ejemplo, la tasa de eficacia  contraceptiva o sobre la intensidad de ciertos efectos indeseados -tales como el impacto  metabólico sobre lípidos y glúcidos, trastornos de la coagulabilidad sanguínea, curso clínico  de la diabetes, alteraciones del aparato cardiovascular, cambios endocrinos, trastornos  neurológicos, enfermedades de transmisión sexual- y sobre los efectos beneficiosos no  contraceptivos -incidencia disminuida de cáncer de mama y ovario-) (1), son muy pocos los  trabajos que abordan seriamente el estudio de los mecanismos mediante los cuales los  preparados modernos ejercen su efecto contraceptivo.

4. Se puede sospechar que esa falta de interés se sustenta en razones ideológicas y de  política económica. No conviene, a la industria farmacéutica y a las grandes agencias  promotoras de la contracepción hormonal, esclarecer con precisión en qué medida los  diferentes componentes del efecto contraceptivo total de los distintos tipos de píldoras  modernas (inhibición de la ovulación, modificación de la textura molecular del moco cervical  que se vuelve impenetrable al paso de los espermios, captación y transporte del oocito por  la trompa, deficiente capacitación de los espermios, inhibición de la nidación del blastocisto  por alteración del endometrio). Se los prefiere dejar en la penumbra y tratar sólo del efecto  total (2). Informar al público de, por ejemplo, el efecto antinidatorio de las diferentes  fórmulas contraceptivas podría crear repugnancia al uso de esos preparados en un sector  muy amplio de la sociedad, lo cual repercutiría negativamente sobre las ventas o sobre las  políticas demográficas.

5. Al deliberado propósito de no investigar y de no informar sobre esta cara oscura de la  contracepción, se ha asociado la voluntad, de los fabricantes y de muchos médicos, de  ignorar la significación biológica y ética del embrión humano en los días que van de la  fecundación al término de la nidación. Esto ha traído dos consecuencias: una, la de eliminar  al embrión prenidatorio de la agenda de la investigación científica sobre los contraceptivos;  la otra, la de difundir la sensación de que su existencia es éticamente irrelevante (3).

6. Son pocos, y en parte contradictorios, los datos de que disponemos acerca de la  contribución que, al efecto contraceptivo total, aportan los distintos elementos que lo  integran, arriba aludidos.  Algunos autores consideran que el componente antiimplantatorio, o abortivo precoz, de  los contraceptivos orales es despreciable tanto desde el punto de vista biológico como  desde una perspectiva moral (4). Otros autores, en cambio, tienden a subrayar que, siendo  los cambios que experimenta el endometrio incompatibles con la anidación, aunque de  hecho no actúen como determinantes de la contracepción más que en un pequeño número  de ocasiones, suponen un efecto abortivo precoz querido que, en caso de ser conocido,  implicaría una decisión moral, siempre y en cualquier caso significativa (5).

7. ¿Qué se sabe de hecho acerca de esa frecuencia? La existencia e intensidad del  efecto inhibidor de la nidación (efecto abortivo precoz) ha sido revisado en tiempo reciente,  de modo general, por K.M. Severyn (6), y en un estudio más detallado por W. Rella (7). La  monografía de este último autor debe ser leída para tener una visión precisa del tema, en  especial, la sección que trata de las alteraciones del endometrio y del factor tubárico bajo la  ingestión de contraceptivos esteroideos (pp. 45-54).  La revisión de los mecanismos bioquímicos y reguladores que se ponen en acto por  efecto de los contraceptivos orales modernos, permite deducir que la acción antinidatoria  contribuye al efecto contraceptivo en diferente medida, según sean los compuestos  empleados, la posología y duración de su uso, la respuesta individual de las usuarias, y  otras circunstancias.  Rella concluye que en el curso de una contracepción continuada, en condiciones reales  de empleo de los contraceptivos orales hoy empleados por grupos no seleccionados de  mujeres, la tasa de escapes ovulatorios alcanza el 10%. Hay, por ello, razones sólidas para  concluir que, a consecuencia de tal escape, se produciría, a lo largo de la vida sexual activa  de una mujer y a consecuencia del efecto antinidatorio de la píldora combinada, al menos  un caso de interrupción de la gestación a consecuencia de la inhibición de la anidación. Por  contraste, cuando se usa la minipíldora, y a consecuencia de la frecuencia más elevada de  la ovulación que le es propia, hay que contar con un efecto antinidatorio cinco veces más  intenso. La acción antinidatoria proporcionalmente más intensa es la que se da, en las  semanas que siguen a la suspensión de los tratamientos contraceptivos prolongados, pues  entonces se produce una disociación entre la rápida recuperación de la función ovulatoria y  la lenta restitución de la función endometrial. Tal disociación provoca, en el 20% de los  casos, una discrepancia ovulatorio/endometrial en el ciclo que sigue a la suspensión del  contraceptivo: en caso de producirse entonces la fecundación, ésta se seguiría de un  rechazo del blastocisto por el endometrio arreceptivo (7).  ........................ Bibliografía y notas 1. Basta ver, para comprobarlo, el contenido de los más recientes suplementos del American Journal of  Obstetrics and Gynecology (DeCherney AH, Speroff L., eds. Next generation of contraception: oral  contraceptives in the 1990s. Am J Obst Gynecol 1992;167:1159-1202. Burkman RT, ed.  Desogestrel: a progestin for the 1990s. Am J Obst Gynecol 1993;168:1009-1052.  Grimes DA, Mishell DR, jr, Speroff L., eds. Contraceptive choices for women with medical  problems. Am J Obst Gynecol 1993;168:1979-2048. Bialy G, Haseltine F, Alexander NJ, Burnhill M.  Preventing unintended pregnancy: The role of hormonal contraceptives. Am J Obst Gynecol  1994;170:1483-1590).  En ninguna de esas monografías se hace alusión al posible efecto abortivo, salvo en el artículo  de Lobo RA y Stanczyk FZ: New knowledge in the physiology of hormonal contraceptives (Am J Obst  Gynecol 1994;170:1499-1507), en el que, sin embargo, queda disimulado gracias al manejo táctico  del lenguaje científico: "Low doses of progestins produce an antifertility effect but not an antiovulatory  effect. Progestins cause turbidity of cervical mucus, inhibit spinnbarkeit, prevent sperm penetration,  and blunt the kariopycnotic index. Effects on the endometrium include suppression of glands, resulting  in a decidualized reaction with atrophic changes and an almost denuded endometrium". No se alude  a la obvia consecuencia de que un endometrio así modificado se vuelve refractario a la nidación del  embrión: se oculta el efecto antiimplantatorio, abortivo precoz, de esos contraceptivos. 2. Así se observa en una especie de declaración programática, hecha ya hace más de 25 años:  "Concerning the myriad steps and interdependent actions which must take place for conception it is  almost unbelievable that the species has been able to reproduce itself at a rate which threatens world  safety. It is generally accepted that the more complex an operation, the more readily its ultimate  function can be frustrated by trivial manipulation of the balanced interaction of its components.  Similarly, in the comparably intricate process of human reproduction in the female [...] the exact stage  of the reproductive process which is being influenced is inmaterial to the acceptance of this idea as a  working hypothesis. [...] in the solution to the problem of population control, the concept of ovulation  suppression should be replaced by this broader concept: creating an estrogen-progestogen  imbalance." Rudel HW, Martínez-Manautou J. Hormonal fertility control: A working hypothesis for  population control. Fertil Steril 1967;18:219-221.  3. Una historia, referente a los dispositivos intrauterinos, ilustra con precisión acerca de la táctica de  volatilizar los problemas éticos mediante el manejo trucado del lenguaje. En un artículo de revisión  (Tatum HJ, Connell EB. A decade of intrauterine contraception: 1976 to 1986. Fertil Steril  1986;46:173-192) los autores relatan como los DIUs fueron absueltos de la acusación de  abortifacientes. Pero la acusación no es rechazada de un modo científico, aportando pruebas de  que los diferentes tipos de DIUs actúen preconcepcionalmente o invalidando los datos que dan  apoyo a la acción antinidatoria: la refutación se basa en una redefinición acomodaticia de las  palabras: "As long as IUDs have been used for contraceptive purposes, there have been allegations  that they act primarily as abortifacients. This concept has been publicized widely by certain religious  groups who have therefore proscribed the IUD as an acceptable means of controlling fertility.  However, accurate definitions of the terms 'pregnancy' and 'abortion' and recent scientific data should  help to dispel this misconceptions and misinformation which have, in the past, clouded the entire  issue of the contraceptive mechanism(s) of action of the IUD.  The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) in 1972 published its book  Obstetric-Gynecologic Terminology. In this text, 'conception' is defined as 'the implantation of the  blastocyst.' It is not synonymous with fertilization. 'Pregnancy' is defined as the 'state of a female after  conception and until termination of the gestation. [...] The same issues were addressed in September  1985 at the meeting of the International federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) in West  Berlin. At that time, the Committee of Medical Aspects of Human Reproduction, chaired by M.F.  Fathalla, M.D., of Egypt, was charged by the FIGO Board, in response to a request from the Worl  Health Organization (WHO), to develop an accurate definition of pregnancy. The Committee agreed  the following: 'Pregnancy is oly established with the implantation of the fertilized ovum.' Based upon  the above definitions of 'conception' and 'pregnancy,' an abortifacient acts to interrupt a pregnancy  only following implantation.  On the scientific side, a recent publication by Segal et al. reported on sequential serum levels of  human chorionic gonadotropin in IUD wearers. He and his co-workers reported: 'The study  demonstrates that IUD users do not retain their natural fertility, and that IUDs do not exert their  antifertility effect as abortifacient agents.' They conclude: 'If a confirmed pregnancy is detected in a  IUD user, it must be assumed to represent and isolated case of contraceptive failure.'  It is to be hoped that these official definitions and the new scientific data will provide a realistic  and scientific foundation for a clearer understanding of the mechanism(s) of action of IUD among the  lay public, theologians, politicians, and health care providers in general"  La manipulación argumentativa es evidente: la redefinición de las palabras permite ignorar la  realidad biológica y su significación moral. Algo fundamental ha sido escamoteado: los decisivos  primeros días de la existencia flotante pero increíblemente activa del embrión preimplantado. Nada  se dice sobre lo que pasa al embrión entre la fecundación y la anidación: ni de su entidad biológica  ni de su rango ético. Parece que es suficiente que los expertos y las autoridades oficiales hayan  decidido ignorar su existencia. Es esta una actitud acientífica, manipulativa, pues no se basa en la  observación de los hechos, sino en su supresión parcial, caprichosa y voluntarista.  4. Así ocurre, por ejemplo, en el informe solicitado a una Comisión de la Katholische Ärztearbeit  Deutschlands por la Conferencia Episcopal Alemana acerca de la acción antinidatoria o abortiva  precoz de los modernos anticonceptivos y de los dispositivos intrauterinos Anónimo. En su  respuesta (Gutachten der Katholischen Ärztearbeit Deutschlands zu Wirkweisen  ovulationshemmender Präparate und der Intra-uterin-pessare. Renovatio 1986;42:56-60), la  Comisión absuelve a los diferentes tipos de modernos contraceptivos hormonales orales de  cualquier acción abortiva. En las dos fundamentaciones del informe se niega taxativa y  apriorísticamente la eventualidad de un efecto abortivo precoz. Dice la primera: "Die Veränderungen  der Gebärmutterschleimhaut sind aber bei den Sequentialpräparaten, vor allem bei den  normophasischen, die den natürlichen Hormonspiegeln bei normalem Zyklus angeglichen sind, kaun  ausgeprägt, so daß die Implantationshemmung bei diesen Pillen zumindest in Frage gestellt werden  muß. Im übrigen muß aber bemerkt werden, daß diese hypotetische zuzätzliche Mechanismus nicht  zum Tragen kommen kann, da praktisch wegen des Ausbleibens der Ovulation keine  befruchtungsfähige Eizelle vorhanden ist". Dice la segunda: "Die Gebärmutterschleimhaut wird  ebenfalls verändert, durch die im Vergleich zum normalen Zyklus verlängerte Einwirkung der  syntetischen Hormone aber so, daß eine Eizelle sich nicht einnisten und wachsen könnte. Heute weiß  man jedoch, daß von den 'peripheren Wirkungsmechanismen' vor allem die Veränderungen der  Gebärmutterschleimhaut ihre hypotetische Wirkung nicht entfalten kann, da sie durch die sicher  erreichbare Ovulationshemmung und die Hemmung der Spermienwanderung nicht zum Zuge kommt."

Y añade en las respuestas finales a algunas cuestiones suscitadas por el Informe: "Auf  Veröffentlichungen über mehr oder weniger hohe raten von Nidationshemmung in Wirkung der oralen  Kontrazeption ist festzustellen: [...] Die neueren, niedrig dosierten Ovulationshemmer -und dies gilt  auch für die Stufenpräparate- sind zu dieser Zweck (Die Nidation recht effektiv hemmen) ungeeignet.  Es ist richtig. daß es zwar verschiedene Untersuchungen gibt, in denen die Mainung vertreten ist, daß  -jenach Präparat- bei einem gewissen Prozentsatz an Frauen die Ovulation nicht gehemmt ist (ca.  5%). [...] Das bedeutet aber nict, daß in diesen Fällen deshalb keine Schwangerschaft eingetreten ist,  weil die Nidation gehemmt wurde; vielmehr ist es so, daß die Spermatozoenascension durch die  bereits oben erwähnte und durch die Hormone (Gestagene) der "Pille" bedingte Verfestigung des  Schleimpfropfes im Halskanal der Gebärmutter verhindert wird. Es bedarf also keiner  Nidationshemmung, weil keine Befruchtung stattgefunden hat".  Esta interpretación, absolutoria de cualquier efecto antinidatorio, no parece sostentada en los  datos disponibles en la bibliografía que, aunque sólo sea indirectamente, tratan de cuantificar los  componentes de la total acción cotraceptiva.  5. Ver, por ejemplo, William E. May (Reverencing Human Life in Its Generation, en The Pope Jonhn  Center. The New Technologies of Birth and Death. Medical, Legal and Moral Dimensions. The Pope  John Center, St. Louis, 1980: 56-79), especialmente el epígrafe Contraception and Reverence for  Human Life in Its Generation , cuando afirma: "Since users of these pills cannot know how they will  'work', they manifest a willingness to accept abortion, provided they know that the pills work in these  way. At present most people are ignorant of this, but such ignorance is vincible" (p. 72).  6. Severyn KM. Abortifacient Drugs and Devices: Medical and Moral Dilemmas. Linacre Quart  1990;57(3):50-69.  7. Rella W. Die Wirkungsweise oraler Kontrazeptiva und die Bedeutung ihres Nidationhemmenden  Effekts. Wien, IMABE, 1994. ISBN 3-900538-48-4. Dice el autor en su Ensayo de un juicio conclusivo  (pp 60-61): "In Zusammenschau aller vorgebrachten Daten, Argumente und Hinweise kann in Hinblick  auf die mögliche nidationshemmende Wirkung steroider Kontrazeptiva folgendes Urteil abgegeben  werden:  Die Rate an Durchbruchsovulationen unter Alltagsbedingungen in einem unselektierten Kollektiv  von Probandinnen beträgt bei Anwendung der heute gebräuchlichen Kontrazeptiva rund 10%. Die  Wahrscheinlichkeit, daß zum Zeitpunkt der Durchbruchsovulation infolge vorübergehenden  Wirkungsverlustes des Kontrazeptivums auch die Zervixschleimbarriere durchlässig ist, kann in  Ansehung des Dosis-Wirkungsunterschiedes zwischen zentralem und periphererem Zielorgan mit  rund 20% angenommen werden. Weiters beträgt die Fecunditätsrate pro Ziklus unter  Normalbedingungen, unter Einbezug des natürlichen Abgangs von Embryonen, altersabhängig pro  Zyklus 20-25%. Infolgedessen wäre ohne Berücksichtigung einer nidationshemmenden Wirkung unter  Einmahme sog. Ovulationshemmer mit eine Fecunditätsrate von 0,4% zu rechnen, d.h. 1  Schwangerschaft in 250 Zyklen bzw. in 18 Jahren. Das entspricht, berechnet auf 100 Frauenjahre,  einem Pearl-Index von 5-6. Dieser Wert liegt um mindestens das Zehnfache höher als der für  Kontrazeptionspillen üblicherweise angegebene Index. Das bedeutet, daß von 10 Kindern, die im  Zuge einer Durchbruchs-ovulation gezeugt werden, nur eines zur Welt kommt, während die übrigen  neun durch Nidationshemmung vernichtet werden. Mit anderen Worten: Jede Frau, welche die  Kontrazeptionspille, aus welche Grunde immer, in Summe über 18 Jahre hinweg einnimmt, muß  damit rechnen, daß sie bei uneingeschränktem Verkehr durchschnittlich eimal eine gezeugte  Leibesfrucht vernichtet. Der Beitrag der Nidationshemmung zur schwangerschafts-verhindernden  Wirkung der Kombinationspille beträgt daher rund 2%, während 98% ihrer Wirkung auf anderen  Ebenen stattfindet. Für die bei uns (nur in ca. 1% der Fälle) verwendete Minipille muß eine höhere  Nidationshemmungsquote angesetz werden, entsprechend den rund 5fach häufigeren  Ovulationsereignissen. Der Beitrag der Nidationshemmung dürfte in diesen Fällen 10% betragen.  Von größerer 'numerischer' Bedeutung ist die Nidationshemmung nach Absetzen einer längeren  Phase hormoneller Kontrazeption. Bei etwa 20% der Frauen ist während einer Frist von 3-6 Wochen,  beginnend 2-3 Wochen nach Pillenpause, mit einer fast 100%igen Nidationshemmung zu rechnen, da  andere Schutzmechanismen, insbesondere die Zervix-barriere, als bereits aufgehoben gelten  können."  _________________________________________________

4. Universidad de Navarra / Departamento de Bioética

RU-486 y la ética social Gonzalo Herranz Rodríguez  Artículo de opinión publicado en El Mundo, el 1-XI-98

El autor del artículo se define contrario al aborto. Una vez declarada  su posición ofrece algunas objeciones serias a la píldora RU-486, que  proceden, fundamentalmente, de dos campos: de la ética médica y de  un amplio sector del feminismo.

Una cosa es evidente: la RU-486 es un agente de división, un fuerte polarizador de  opiniones. Desde que fue presentada hace unos años como emblema de la libertad  reproductiva ha sido objeto de debates encendidos entre partidarios y detractores. Para  unos, es un regalo afortunado para la mujer, pues permite escoger el modo de abortar; para  otros, es una arma química sofisticada y mortífera, una mina antipersona, diseñada para  destruir vidas inocentes. Soy civilizadamente contrario al aborto. Para contribuir al debate social sobre la  aprobación administrativa de la RU en España, voy a ofrecer algunas objeciones serias a la  píldora, que vienen, por extraña coincidencia, de dos campos: de la ética médica y de un  amplio sector del feminismo. La ética médica -desde el juramento hipocrático a la Declaración de Ginebra- impone el  máximo respeto a la vida humana, a todo ser humano sin discriminación. El rechazo de la  RU cobra particular energía, no porque sea simplemente abortiva, sino porque, en su  diseño ideológico, que no en su práctica, pretende trivializar el aborto, reducirlo a una  rutina, sin dimensión psicológica ni responsabilidad ética. Tal trivialización del aborto por la RU-486 se da, para empezar, al nivel biológico. La RU,  en su condición de antihormona, tergiversa el lenguaje molecular que es necesario para  mantener el embarazo, va separando poco a poco, pero de modo muy preciso, al embrión  de la madre, y lo mata, lenta e inexorablemente, a lo largo de uno o dos días. Muerto el  embrión, sus restos son eliminados gracias al efecto de una prostaglandina. El acto mismo  del aborto no es muy diferente de un menstruo algo más abundante y fastidioso de lo  normal. Desde el punto de vista humano, estamos ante una variante, más prosaica y vulgar, de  aborto, carente del dramatismo y la tensión del aborto quirúrgico, que aspira a convertir ese  drama humano en algo irrelevante, en algo parecido a tratar con un vermífugo, un parásito  intestinal: todo consiste en ingerir un preparado y esperar sus efectos. La RU está diseñada justamente para eso: para desdramatizar el aborto, para  blanquearlo, para que todos nos olvidemos de él, para que nadie sienta remordimientos por  la vida engendrada y selectivamente destruida. Más aún, los promotores del aborto farmacológico nos dicen que la cosa está sólo  empezando y que no tardará en llegar el momento en que se podrá separar definitivamente  sexualidad y procreación, pues una píldora tomada regularmente desalojará del útero  cualquier embrión no deseado que pueda ocuparlo. Y, esto es lo esencial, sin que nadie  sea consciente del hecho. Los embriones no entrarán siquiera en esa mínima categoría de  víctimas que son los desaparecidos, pues serán, simplemente, ignorados. Lo demoledor de  la RU-486 consiste en desproblematizar afectiva y racionalmente el aborto, en extinguir lo  poco de humano que le queda todavía ligado al inevitable trauma de sentir que la criatura  está siendo aspirada o reducida a fragmentos. Que el aborto siga siendo problema es un  bien social y personal. No cabe aquí un peace process. Es preferible reconocer a cara  descubierta las flaquezas humanas y vivir en la agonía y precariedad moral, que instalarse  confortablemente en una sociedad que ignora que vive en la mentira pactada y que, para  eliminar el pecado, no duda en colocar a lo perverso la etiqueta de bueno y avanzado. En la oposición a la RU no están solos los pro vida. Un amplio sector del feminismo ha  atacado la píldora abortiva con la mezcla de lucidez y coraje que le es típica. Todos los  argumentos con que se había querido promocionar a la RU como droga-milagro han sido  desmontados por esas mujeres. Dicen, y no les falta razón, que la RU es un fiasco: resulta  que lo que iba a ser el aborto desmedicalizado, el aborto do-it-yourself, exige mayor  supervisión médica; resulta que la promesa de aborto privado en casa exige tres o cuatro  visitas a un centro oficial autorizado, con sus esperas, a veces largas; resulta que lo  anunciado como aborto libre implica ingerir unas pastillas ante testigos, y someterse a  ecografías vaginales de control, y pasarse 48 horas con dolor de vientre y, a veces, sangrar  más de lo deseable. Para remate, se encuentran con que lo que iba a ser más barato,  resulta más caro. Además, el aborto con RU, con su pesada carga tecnológica y su nada  despreciable tasa de complicaciones, es peligroso para la vida y la salud de muchas  mujeres. En conclusión y muy feminísticamente, dicen que sean los hombres quienes se  traguen la píldora, pues Baulieu acaba de descubrir que la RU lesiona la membrana de los  espermatozoides y podría disminuir la fertilidad del varón. Para dejar clara mi postura, he de decir que no me opongo, ni nadie en su sano juicio  podría hacerlo, a las aplicaciones clínicas que la RU pueda tener en el tratamiento de un  pequeño número de auténticas enfermedades. Puedo, por ello, comprender que la  Dirección General de Farmacia estudie la posibilidad de licenciar el uso restringido de la  RU en España, para los que hay sistemas alternativos, rápidos y eficaces, de importación  controlada. Lo que no puedo entender es que el Gobierno, en un momento en el que trata  de contener el gasto farmacéutico eliminando de las listas de medicamentos los de baja  utilidad terapéutica, autorice un fármaco tan cargado de desventajas biológicas y de  conflictividad social. La RU-486 -no hay mal que por bien no venga- debería ser como una banderilla de fuego  en el morrillo de nuestra pluralista sociedad de hoy. Unos pueden, muy posmodernamente,  asistir impávidos a la destrucción de muchas vidas humanas, tan significativas y valiosas  como las suyas propias. Otros pensamos que el mundo está necesitado de rebeldes, de  gente que ponga el dedo en la llaga del aborto, de gente que trate de impedir que la  peligrosa medicina RU-486 se ponga al alcance de ciertos niños. Gonzalo Herranz Rodríguez es profesor de Etica Médica de la Universidad de Navarra. Universidad de Navarra Departamento de Bioética Textos de Bioética _________________________________________________

5. Universidad de Navarra / Departamento de Bioética

Sobre la cooperación al aborto provocado

La cooperación al aborto provocado puede darse de varios modos:

Puede darse la cooperación intencional o formal, por la que el que coopera lo hace con  intención de producir la muerte que se espera por medio del aborto. Este tipo de  cooperación es siempre un acto moralmente malo, aún cuando no se llegue a producir la  muerte del feto o del embrión, por la circunstancia que sea.

La otra posibilidad de cooperación es la no intencional o material. En ella, aunque se  realicen acciones que permitan o ayuden a la realización del aborto, el que actúa no tiene  intención de practicar el aborto, que no se daría si dependiera sólo de él.

Dentro de esta cooperación material, cabe considerar dos situaciones diferentes:  Cooperación inmediata o directa. Es la que procuran los que ayudan al ginecólogo a  realizar el aborto: anestesista y su enfermera, instrumentista y otras enfermeras de  quirófano, el médico que ayuda al ginecólogo, etc. Este tipo de cooperación es siempre  gravemente ilícita, y no hay razón alguna de peso suficiente que haga lícita esta  cooperación.

Cooperación mediata o indirecta. Es la que procuran los que facilitan circunstancias  materiales o medicamentos que permiten la realización del aborto, sin que su acción esté  directamente implicada en la realización del mismo. Es el caso de los servicios de  lavandería, limpieza, esterilización de instrumental, farmacia, etc.

La cooperación material indirecta, si es exclusiva, es decir, si es una ayuda que se presta  sólo para la realización de abortos, es moralmente ilícita. Es el caso de quien trabaja en  menesteres auxiliares en una clínica que se dedica únicamente a practicar abortos, o el  suministro por parte del servicio de Farmacia del hospital de fármacos que sólo tienen como  uso la práctica del aborto (la mifepristona o RU-486, por ejemplo).

La cooperación material indirecta, si no es exclusiva, puede ser moralmente aceptable en  ciertas circunstancias que se detallan más adelante. Es el caso del servicio de limpieza, de  esterilización, etc., de un gran hospital, en cuyo Servicio de Ginecología y obstetricia se  practican esporádicamente abortos. Este caso incluye también al servicio de Farmacia del  hospital, que suministra prostaglandinas u oxitocina al servicio de Ginecología, siempre que  se tengan en cuenta las circunstancias siguientes:

a) si el servicio de Farmacia sabe que el destino concreto de ese medicamento o de ese  material es la práctica de un aborto, tiene el grave deber moral de no facilitarlo.

b) si el servicio de Farmacia no conoce el destino que va a tener un medicamento que  puede ser usado para practicar abortos, además de otras aplicaciones lícitas, podría  suministrarlo bajo ciertas condiciones:

1) si el número de abortos que se practican en ese hospital es ínfimo o anecdótico en  comparación con el número de pacientes que precisan ese mismo medicamento o material  quirúrgico, no es obligatorio, desde el punto de vista ético, preguntar el uso del  medicamento cada vez que se suministra, y facilitar ese medicamento no sería una acción  moralmente mala. Este caso se da muy raramente.

2) Si se sabe, o incluso sólo se sospecha, que el número de abortos que se practica en  ese servicio de Ginecología es más que una rareza, en comparación con el resto de  pacientes que precisan ese medicamento o material, el responsable del servicio de  Farmacia está moralmente obligado a preguntar el destino que va a tener ese producto. Si  el destino va a ser practicar un aborto debe negarse a facilitarlo, y si va a ser otro uso lícito,  puede facilitarlo observando una serie de medidas de prudencia:

- debe facilitarse en cada caso sólo la dosis que vaya a ser administrada al paciente, de  modo que, para administrar cada nueva dosis, se deba acudir al servicio de Farmacia a  recogerla. De este modo se evita la existencia en la planta de stock del producto, que  pudiera ser así utilizado de modo contrario a la ética médica.

- este medicamento debe guardarse bajo llave, siendo responsabilidad del jefe del  servicio la custodia personal de la misma o por parte de otra persona de toda confianza.

- deben buscarse otras fuentes de información, aparte del ginecólogo que ha solicitado el  producto, para evitar engaños. No hacer esto sería una ingenuidad no exenta de culpa.

Antonio Pardo  Universidad de Navarra Departamento de Bioética Textos de Bioética

 

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